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    中央健康保險署檢送藥事人員違規租借牌照虛報醫療費用案例供參考

    分類:西醫全聯會 日期:2017-08-28

    中央健康保險署檢送藥事人員違規租借牌照虛報醫療費用案例供參考,請特約醫事服務機構務請據實申報醫療費用,切勿租借牌照而誤蹈法網
     
     
    藥事人員虛報藥事服務費案例
        藥師執行業務提供藥品確認、處方查核、藥品調配、核對及交付藥品、用藥指導等藥事服務,為保障病人用藥安全,健保署訂有藥事人員合理調劑量。
     
    【案例1】
        甲藥局負責藥師A為規避合理調劑量,以每月8,000元向B藥師租借執業執照 (俗稱「租牌」),B藥師未曾於甲藥局執行藥品調劑業務,任由甲藥局以B藥師名義向健保署申報藥事服務費50萬點。
        甲藥局以未實際調劑之B藥師名義,向健保署不實申報藥事服務費,經健保署裁處終止特約,甲藥局負責藥師A及B藥師於終止特約之日起1年內,對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。甲藥局雖申請爭議審議,然因虛偽申報事證明確,遭救濟機關審理駁回。
        由於甲藥局不實申報藥事服務費情事,亦涉及刑事詐欺、偽造文書罪嫌,經健保署向地檢署告發,因罪證確鑿,且甲藥局負責藥師A及B藥師皆坦承犯行,均獲緩起訴處分。
        甲藥局不實申報藥事服務費行為,除了應依特約及管理辦法裁處終止特約之外,還要再依全民健康保險法規定科處不實申報醫療費用2至20倍罰鍰,所以甲藥局於獲緩起訴處分後,健保署還會再依據違規申報點數開立罰鍰。
     
    【案例2】
        乙診所負責醫師C為規避處方箋釋出,於是向其妹妹D藥師借用藥師牌照。D藥師雖執業登記於乙診所,卻從未於乙診所執行藥品調劑業務,也沒有領取薪資,任由乙診所以D藥師名義向健保署申報藥事服務費15萬點。
        乙診所以未實際調劑之D藥師名義,向健保署不實申報藥事服務費,經健保署裁處停止特約三個月,乙診所負責醫師C及D藥師於停止特約期間,對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。該案虛偽申報事證明確,乙診所於接受健保署處分後即未再進行行政救濟。
        由於乙診所不實申報藥事服務費情事,亦涉及刑事詐欺、偽造文書罪嫌,經健保署向地檢署告發,因罪證確鑿,乙診所負責醫師C坦承犯行,獲緩起訴處分。
        乙診所不實申報藥事服務費行為,除了應依特約及管理辦法裁處停止特約之外,還要再依全民健康保險法規定科處不實申報醫療費用2至20倍罰鍰,所以乙診所於獲緩起訴處分後,健保署還會再依據違規申報點數開立罰鍰。
     
    【小結】
        目前實務上,少數不肖醫事服務機構為規避處方箋釋出、避免藥事服務費超過合理調劑量而導致收入減少,向藥事人員租借牌照,但租借藥事人員牌照不僅會因涉及虛報健保醫療費用遭停止特約(或終止特約)處分、背負偽造文書及詐欺之刑事責任,後續刑事責任確立後,還可能要再受罰鍰處分,且罰鍰處分已由不實申報醫療費用的2倍,於民國102年改為2至20倍,所以特約醫事服務機構務請據實申報醫療費用,切勿租借牌照而誤蹈法網。
     
    摘錄法令條文:
    一、刑法第215條
    「從事業務之人,明知為不實之事項,而登載於其業務上作成之文書,足以生損害於公眾或他人者,處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」
     
    二、刑法第216條
    「行使第二百一十條至第二百一十五條之文書者,依偽造、變造文書或登載不實事項或使登載不實事項之規定處斷。」
     
    三、刑法第220條
    「在紙上或物品上之文字、符號、圖畫、照像,依習慣或特約,足以為表示其用意之證明者,關於本章及本章以外各罪,以文書論。錄音、錄影或電磁紀錄,藉機器或電腦之處理所顯示之聲音、影像或符號,足以為表示其用意之證明者,亦同。」
     
    四、刑法第339條
    「意圖為自己或第三人不法之所有,以詐術使人將本人或第三人之物交付者,處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科五十萬元以下罰金。以前項方法得財產上不法之利益或使第三人得之者,亦同。前二項之未遂犯罰之。」
     
    五、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款
    「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者,保險人予以停約一個月至三個月。但於特約醫院,得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,予以停約一個月至三個月:…四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用。」
     
    六、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違規處分裁量基準第2點第3款
    「保險醫事服務機構違約申報醫療費用,點數超過五萬點,且無本辦法第四十三條所定情事之一者,處停約三個月。」
     
    七、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條
    「保險醫事服務機構有下列情事之一者,保險人予以終止特約。…二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,情節重    大。…依前項規定終止特約者,自終止之日起一年內,不得再申請特約。」
     
    八、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第43條
    「第四十條第一項第二款、第四款所稱情節重大,指下列情事之一:…四、違約虛報點數超過二十五萬點。」
     
    九、全民健康保險法第72條(舊法)
    「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者,按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用,得在其申報應領費用內扣除。」
     
    十、全民健康保險法第81條(新法)
    「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者,處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用,得在其申報之應領醫療費用內扣除。保險醫事服務機構有前項規定行為,其情節重大者,保險人應公告其名稱、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。」
     
    (2017.8.28)
     
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